CHIRURGIA OBEZITĂȚII

Chirurgia obezității sau chirurgia bariatrică cuprinde acele categorii de intervenții chirurgicale la nivelul aparatului digestiv care au ca rezultat reducerea eficientă și susținută a greutății corporale prin mecanisme restrictiv-malabsorbtive.

Obezitatea este o boală poligenică multifactorială caracterizată printr-o tulburare mixtă a proceselor metabolice din organism cu modificarea echilibrului energetic al acestuia. Doi dintre factorii care induc creșterea depozitelor adipoase este aportul nutritiv excesiv și reducerea consumului caloric (sedentarismul). Surplusul de țesut adipos cauzează treptat alterări în procesul de reglare al metabolismului, în consecință cu apariția diferitelor comorbidități (hipertensiune arterială, diabet zaharat tip II, etc.).

Actualmente, greutatea unei persoane este evaluată cel mai frecvent prin indicele de masă corporală (IMC). Acest indice reprezintă un index de măsurare statistică ce se calculează în funcție de greutatea (măsurată în kg) și înălțimea (măsurată în cm) ale unei persoane.

Datorită ușurinței și rapidității calculului, IMC este cea mai utilizată metodă de diagnosticare a problemelor de greutate dintr-o anumită populație, incluzând categoriile de subponderal, normal, supraponderal și obez – clasele I, II, III). IMC se calculează prin raportul dintre G/h2 (kg/m2), unde G reprezintă greutatea persoanei (calculată în kilograme), iar h – înălțimea (metri).

Deși sunt acceptate mai multe variante de clasificare ale obezității, cea mai utilizată este cea propusă de OMS funcție de IMC, după cum urmează:

▪ Subpondere: IMC sub 18.50 kg/m², cu risc scăzut de comorbidități asociate obezității;

▪ Greutate normală: IMC cu valori între 18.50 și 24.99 kg/m²;

▪ Suprapondere: IMC cu valori între 25 și 29.99 kg/m², riscul de comorbidități asociate obezității

fiind ușor crescut;

▪ Obezitate clasa I: IMC între 30 și 34.99 kg/m², risc de comorbidități moderat crescut;

▪ Obezitate clasa II: IMC între 35 și 39.99 kg/m², risc de comorbidități crescut

▪ Obezitate clasa III sau obezitate severă: IMC peste 40 kg/m², risc de comorbidități foarte crescut. Un IMC între 40 și 50 kg/m² definește obezitatea morbidă, iar un IMC peste 50 kg/m².

CALCULUL IMC – pentru evaluarea greutății dvs. corporale actuale, accesați linkul https://indiceledemasacorporala.com/

Tratamentul chirurgical al obezității include următoarele tipuri de intervenții:

1. 1. INELUL GASTRIC

Această procedură bariatrică presupune montarea prin abord chirurgical clasic sau laparoscopic a unui inel siliconat ajustabil în partea superioară a stomacului (Figura 1.) cu scopul reducerii cantității de alimente ingerate.

Inelul gonflabil este conectat prin intermediul unui tub de silicon rezistent la un port de injectare fixat subcutanat, prin intermediul căruia diametrul inelului poate fi modificat periodic în urma introducerii de ser fiziologic. Inelul este amplasat în mod uzual la nivelul porţiunii inferioare a joncţiunii dintre stomac și esofag. Stomacul este împărțit astfel în două compartimente: un rezervor superior mic (cu o capacitate de circa 15 ml) și unul inferior. Procedura este reversibilă, cu posibilitatea îndepărtării inelului gastric după atingerea greutății optime.

În anul 2001, agenția FDA (Food and Drug Administration United States) a aprobat bandarea gastrică prin laparoscopie ca metodă chirurgicală de tratament a obezității morbide. Indicațiile au fost extinse ulterior și pentru pacienții cu IMC > 30 kg/m².

În prezent, această metodă de tratament bariatric tinde să fie abandonată datorită eficacității reduse și a costurilor ridicate. În urma unui studiu prospectiv pe o perioadă de urmărire de aproape 5 ani, s-a concluzionat că 1 din 5 pacienți care au beneficiat de acest tratament chirurgical a avut nevoie de reintervenție chirurgicală. În ansamblu, cercetările au indicat faptul că bandarea gastrică este asociată cu o rată crescută de reintervenții chirurgicale și costuri suplimentare ulterioare semnificative, motiv pentru care se ridică mari semne de întrebare cu privire la siguranța, eficacitatea și costurile procedurii. ^[1]

1. 1. PLICATURA GASTRICĂ

Această metodă constă în invaginarea marii curburi gastrice spre interior, în lumenul stomacului. Tehnica presupune efectuarea unor pliuri în peretele gastric, suturate ulterior cu fire chirurgicale neresorbabile (Figura 2.). Capacitatea stomacului se reduce astfel cu până la 70%, principiul scăderii ponderale fiind de asemenea unul restrictiv. Rezultatele nesatisfăcătoare și lipsa studiilor prospective pe o perioadă îndelungată de timp, fac din această intervenție o opțiune de rezervă în cazul tratamentului chirurgical al obezității.

Totuși poate fi luată în considerare în următoarele situații:

1. 1. • persoane tinere supraponderale;
      • IMC scăzut (25-29.9 kg/m² – suprapondere, 30-34.9 kg/m²– obezitate de gradul I);
      • în cazuri cu risc crescut de dezvoltare a fistulei (corticoterapie);
      • la cerere expresă.

1. 1. GASTRECTOMIA VERTICALĂ SAU GASTRIC SLEEVE

Gastrectomia verticală (GS) este o tehnică bariatrică restrictiv-malabsorbtivă ce presupune o rezecție gastrică verticală subtotală, cu păstrarea regiunii pilorice (Figura 3.). Porțiunile rezecate includ fornixul, corpul și antrul gastric, stomacul restant având forma unui duct tubular cu o capacitate de aproximativ 100 ml. Rezecția cuprinde aproximativ 80% din stomac. Din punct de vedere al tehnicii de execuție, GS are o dificultate redusă comparativ cu alte proceduri ca RYGB, unde sunt necesare anastomoze multiple.^[2]

1. 1. BYPASS-UL GASTRIC

Bypass-ul gastric pe ansă Y (RYGB) (Figura 4.) sau omega (Figura 5.) reprezintă o procedură chirurgicală restrictiv-moderat malabsorbtivă prin care se realizează șuntarea unei regiuni a stomacului și duodenului, în așa fel încât alimentele să ajungă direct în jejun.

Cu toate că prin această metodă de bypass se obțin rezultate foarte bune în ceea ce privește scăderea ponderală, rata complicațiilor postoperatorii a fost înregistrată ca fiind mai mare comparativ cu celelalte metode bariatrice.

1. DIVERSIA BILIO-PANCREATICĂ

Diversia bilio-pancreatică (BPD) reprezintă un șunt gastro-intestinal de mare amploare (Figura 6.), fiind considerată cea mai severă metodă bariatrică de tip restrictiv-malabsorbtiv. Aceasta constă în rezecția aproape completă a stomacului cu realizarea ulterioară a unei conexiuni între porțiunea gastrică restantă și ileonul distal.

Metoda este recomandată pacienților cu obezitate morbidă extremă (IMC ˃50 kg/m²) care asociază complicații/comorbidități severe.

BPD intră în categoria intervențiilor chirurgicale cu risc crescut de mortalitate și morbiditate. Postoperator apar: sindromul dumping (senzație de plenitudine gastrică, crampe abdominale, grețuri/vărsături, diaree severă, transpirații, amețeli, lipotimie, tahicardie, fatigabilitate, etc.), respectiv toate simptomele și semnele asociate carențelor de vitamine și minerale.

Referințe bibliografice:

1. JAMA Surg. Published online May 17, 2017. doi:10.1001/jamasurg.2017.1093
2. Shabbir A, Teh JL. A New Emerging procedure – Sleeve Gastrectomy. In: Essentials and Controversies in Bariatric Surgery. InTech, 2014.
3. Dr. Paula Dejeu: Text preluat din lucrarea de doctorat „Țesutul adipos ca organ endocrin în obezitate”.